| Datum: | ____,_____ | Begintijd: | ____,____ | Duur: | ____,____ | Plaats: | Mijn huis | Andermans huis | Restaurant/Club | Openbaar | Werk | Elders |
| Aard: | Gesprek | Ontspanning/Hobby | Werk | Eten | Romantisch | Feest | Vergadering | Religieus | Anders |
| Talen: | Nederlands | Turks | Berbers/Arabisch | Anders |
| Initialen | Sekse | Leeftijd | Herkomst | Relatie | |
| Persoon 1 | _____ | _____ | _____ | _____ | _____ |
| Persoon 2 | _____ | _____ | _____ | _____ | _____ |
| Persoon 3 | _____ | _____ | _____ | _____ | _____ |
| Relatie: | Kennis | Goede vriend | Romantisch | Partner | Familie | Collega | Onbekende | Ander |
| Herkomst: | Nederland | Turks | Marokkaans | Surinaams | Antillaans/Arubaans | Somalisch | Ander Europees land | Ander niet Europees land |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
| Niet prettig | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Prettig |
| Afstandelijk | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Persoonlijk/Intiem |
| Had er geen controle over | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Had er veel controle over |
| Werd niet gewaardeerd | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Werd gewaardeerd |
| Voelde me niet gerespecteerd | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Voelde me gerespecteerd |
| Voelde me afgewezen | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Voelde me geaccepteerd |
| Kon niet mijn mening geven | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Kon vrijuit mijn mening geven |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
| Verdrietig | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Gelukkig |
| Ontspannen | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Gespannen/Nerveus |
| Enthousiast | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Verveeld |
| Blij | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Boos |