| Datum: | ____,_____ | Anfangzeit: | ____,____ | Dauer: | ____,____ |
| Ort: | Zu Hause | Bei jemand anderem zu Hause | Restaurant/Club | In der Öffentlichkeit | Arbeit | Woanders |
| Ort: | Gespräch | Entspanning/Hobby | Arbeit | Essen | Romantik/Liebe | Feier | Treffen | Religiöse Aktivitäten | Anderes |
| Sprache: | Deutsch | Türkisch | Berber/Arabisch | Andere |
| Initialen | Geschlecht | Alter | Herkunft | Beziehung | |
| Person 1 | _____ | _____ | _____ | _____ | _____ |
| Person 2 | _____ | _____ | _____ | _____ | _____ |
| Person 3 | _____ | _____ | _____ | _____ | _____ |
| Beziehung: | Bekannte/r | Guter Freund/gute Freundin | Liebe | Partner/Partnerin | Verwandte/r | Arbeitskollege/-kollegin | Fremde/r | Andere |
| Herkunft: | Deutsch | Türkisch | Deutsch/Türkisch | Andere Europäische | Andere Nicht-Europäische | Türkisch/Andere Europäische | Türkisch/Andere Nicht-Europäische | Deutsch/Andere Nicht-Europäische |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
| unangenehm | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | angenehm |
| fremd | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | vertraut |
| Hatte keinen Einfluss | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | Hatte Einfluss |
| nicht gemocht | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | gemocht |
| nicht respektiert | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | respektiert |
| nicht akzeptiert | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | akzeptiert |
| konnte Ideen nicht frei äußern | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | konnte Ideen frei äußern |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
| unglücklich | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | glücklich |
| besorgt, beunruhigt | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | entspannt |
| gelangweilt | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | begeistert |
| zornig | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | zufrieden |